| |
La Unidad de Calidad, dependiente funcionalmente de Director Gerente, está formada por la figura del Coordinador de Calidad , Dra. Elena García Puente, FEA Medicina Preventiva (años 2002 y 2003) y el Dr. Calahorra Fernández, FEA de Urología (año 2004); el Supervisor de Calidad de Enfermería , D. Santiago García Velasco Sánchez Morago (año 2002), D. Antonio Fernández Simancas y D. Javier Quejigo (años 2003 y 2004); la Responsable de Calidad de Servicios no Asistenciales, Dña. María Rosario Casas Díaz (año 2004).
La misión de los miembros de la Unidad de Calidad son:
- Apoyar a la Dirección en todos los temas relacionados con la calidad asistencial.
- Asesorar metodológicamente a sus compañeros acerca de la mejora continua y la evaluación de la calidad asistencial.
- Participar en la evaluación anual del Plan de Calidad y enviar los resultados al SESCAM.
- Ser referencia para el resto de Centros y Áreas y para la propia institución.
En el periodo descrito en esta memoria, el trabajo se ha centrado en el desarrollo de los Planes de Calidad de los años 2002, 2003 y 2004 y la evaluación de los mismos.
Planes de Calidad (2002,2003 y 2004)
En el año 2002 se diseñó un Plan de Calidad integrado para el SESCAM, que contemplaba objetivos de mejora en Atención Primaria, Atención Especializada y Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario. Este Plan de Calidad actualizaba diversos aspectos de las experiencias de mejora previas incluidas en los Planes de Calidad del Insalud. Su principal novedad era ofrecer una visión integrada de los esfuerzos de mejora de la calidad a todos los niveles.
El Plan de Calidad del año 2003 se estructuraba en: objetivos institucionales, objetivos de Atención Primaria, estándares, objetivos e indicadores de Atención Especializada, objetivos de Urgencias y Emergencias y objetivos de continuidad de cuidados.
El Plan de Calidad del año 2004 es fruto del trabajo de profesionales expertos en calidad asistencial de diversos ámbitos del SESCAM y de un representante de los usuarios. Este nuevo plan simplificaba la estructura del anterior, si bien incorporaba algunos objetivos nuevos. Casi todos los antiguos objetivos y estándares se transformaron en objetivos de mejora. Dichos objetivos se clasificaron siguiendo los criterios y subcriterios correspondientes del Modelo de Calidad Europeo EFQM, manteniéndose un apartado específico de monitorización de indicadores.
La mayor p arte de los objetivos quedan fijados en los Contratos de Gestión a principios de año, siendo obligada su evaluación. Otros objetivos son complementarios; su evaluación es voluntaria y, por tanto, no aparece el nivel pactado.
Evaluación de los Planes de Calidad
La adaptación al modelo EFQM no ha contemplado aplicar la metodología de evaluación propia de dicho modelo. En los tres años descritos se ha realizado una autoevaluación de los objetivos, aplicando distinta metodología según el tipo del indicador empleado para el citado objetivo:
- Indicador dicotómico : La condición que se pretende medir se cumple o no se cumple (si / no).
- Indicador ordinal: Se aplican escalas cualitativas, señalando en qué nivel se encuentra. Dicha escala se basa en la utilizada por la Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations en la evaluación de sus estándares. La escala que se reproduce a continuación se cumplimenta en función de los criterios de buena práctica descritos para cada objetivo.
Escala de nivel de cumplimiento de indicadores ordinales |
Nivel |
Cumplimiento sustancial. El Área/hospital/centro cumple casi todos los criterios de buena práctica relacionados con el objetivo. |
1 |
Cumplimiento significativo. El Área/hospital/centro cumple la mayoría de los criterios de buena práctica. |
2 |
Cumplimiento parcial. El Área/hospital/centro cumple con algunos de los criterios de buena práctica. |
3 |
Cumplimiento mínimo. El Área/hospital/centro cumple pocos de los criterios de buena práctica. |
4 |
No cumplimiento. El Área/hospital/centro no cumple con los criterios de buena práctica. |
5 |
No aplicable. El objetivo no es aplicable en el Área/hospital/centro. |
6 |
- Indicador cuantitativo : representa número absoluto.
- Indicador porcentual : se trata de un caso particular de indicador cuantitativo que representa el porcentaje de eventos estudiados sobre el total de eventos posibles.
En las tablas que se muestran a continuación, se reflejan los resultados de la evaluación de los Planes de Calidad de los años 2002, 2003 y 2004 en el Complejo Hospitalario de Ciudad Real respecto al nivel pactado y en relación al nivel medio de los hospitales del SESCAM.
Aunque la mayoría de los objetivos se mantienen, la estructura de las tablas varía cada año ya que obedecen a la evolución mencionada de los Planes de Calidad.
Planes de Calidad
AÑO 2002
|
RESULTADO |
NIVEL PACTADO |
MEDIA SESCAM |
| Estándares de la Organización |
| Estándar 1. Acompañamiento durante la dilatación y parto. |
1 |
1 |
1 - 2 |
| Estándar 2. Plan de acogida a pacientes. |
2 |
1 |
1 - 2 |
| Estándar 3. Guía del hospital. |
1 |
1 |
1 - 2 |
| Estándar 4. Hospitalización padres-hijos. |
1 |
1 |
1 - 2 |
| Estándar 5. Gestión reclamaciones. |
1 |
1 |
1 |
| Estándar 6. Consentimiento informado. |
3 |
1 |
1 - 4 |
| Estándar 7. Sistema de vigilancia de la infección nosocomial. |
1 |
1 |
1 |
| Estándar 8. Protocolo de sondaje. |
1 |
1 |
1 |
| Estándar 9. Donación y trasplante de órganos. |
1 |
1 |
1 - 2 |
| Estándar 10. Liderazgo de Gerencia. |
1 |
1 |
1 - 2 |
| Objetivos comunes |
| Ojbetivos de derechos de los pacientes |
| 1. Porcentaje de servicios que precisan informar, que tienen un plan documentado de información a pacientes y familiares de acuerdo a las líneas de la Guía de Información. |
95,2% |
B |
82,9% |
| 2.1. ¿Utiliza el hospital alguna encuesta posthospitalización? |
SÍ |
SÍ |
100,0% |
| 2.2. Porcentaje de pacientes a los que se facilitan las recetas del tratamiento que les ha sido prescrito por primera vez al alta y en Consultas Externas (exceptuando urgencias) |
N0 Evalua. |
C |
76,3% |
| Objetivos de calidad científico-técnica |
| 3.1. Número de protocolos/guías de actuación documentadas, implantadas y evaluadas por servicios asistenciales en el hospital. |
11 |
26 |
25,3 |
| 3.2. Porcentaje de pacientes con profilaxis antibiótica adecuada a protocolo. |
62,0% |
C |
78,5% |
| 3.3. Número de protocolos de enfermería implantados y evaluados. |
19 |
C |
16,0 |
| 3.4. Porcentaje de pacientes que han sido incluidos/intervenidos de acuerdo al protocolo de las Sociedades Científicas: |
| 3.4.1. Cataratas. |
95,0% |
A |
97,2% |
| 3.4.2. Amigdalectomía/adenoidectomía. |
100,0% |
A |
98,9% |
| 3.4.3. Hiperplasia benigna de próstata. |
100,0% |
A |
95,2% |
| 3.4.4. Prótesis total de rodilla. |
100,0% |
A |
94,6% |
| 3.4.5. Prótesis total de cadera. |
100,0% |
A |
99,5% |
| 3.4.6. Hallux valgus. |
100,0% |
A |
96,9% |
| 3.5. ¿Se ha elaborado una guía de práctica clínica de las patologías más frecuentes atendidas en la Urgencia General? |
SÍ |
SÍ |
88,9% |
| 3.6. Número de vías clínicas/gestión de procesos implantadas y evaluadas en el hospital. |
2 |
4 |
2,8 |
| 3.7. Número de protocolos/guías de actuación documentadas, implantadas y evaluadas por servicios no asistenciales en el hospital. |
12 |
12 |
6,8 |
| 4.1. Porcentaje de pacientes a los que se les ha realizado una RNM, de acuerdo a los criterios del protocolo. |
N0 Precisa |
B |
79,6% |
| 4.2. Porcentaje de pacientes a los que se les ha realizado un TAC, de acuerdo a los criterios clínicos del protocolo. |
85,0% |
B |
94,9% |
| 4.3. Porcentaje de pacientes a los que se les ha tratado con oxigenoterapia, de acuerdo a la circular 4/00 del INSALUD. |
NO Precisa |
B |
88,9% |
| 5.1. ¿El hospital ha realizado estudios sobre la incidencia de caídas en pacientes hospitalizados? |
SÍ |
SÍ |
90,0% |
| 5.2. ¿El hospital ha implantado acciones de mejora en relación a los sucesos adversos producidos por los medicamentos? |
SÍ |
SÍ |
87,5% |
| 6.1. ¿El hospital dispone de una Guía Farmacoterapéutica adaptada a la actividad asistencial de todas las áreas del hospital, de obligada difusión y actualización periódica? |
NO |
C |
80,0% |
| 6.2. ¿El hospital dispone de un modelo de informe técnico para la evaluación de medicamentos por parte de la Comisión de Farmacia y está cumplimentado para todos los medicamentos incluidos en la guía en el periodo evaluado? |
SÍ |
SÍ |
90,0% |
| 6.3. Porcentaje de prescripciones a través de receta de principios activos de nula o baja aportación terapéutica. |
NO Evalua |
SÍ |
4,3% |
| 6.4. ¿Dispone el hospital de un Protocolo de Equivalentes Terapéuticos para la utilización en el momento de la prescripción? |
SÍ |
SÍ |
87,5% |
| Objetivos de gestión clínica |
| 7. Grado de adhesión a las siguientes guías: |
| 7.1. Guía para la gestión de la lista de espera. Documentación normalizada al paciente sobre inclusión en LEQ. |
100,0% |
A |
88,0% |
| 7.2. Guía de gestión de consultas externas en Atención Especializada. |
60,0% |
C |
76,4% |
| 7.3. Guía para la evaluación y mejora de los servicios de Farmacia Hospitalaria. |
59,6% |
D |
64,1% |
| 7.4. Guía de cuidados enfermeros (Úlceras por presión). |
100,0% |
C |
95,5% |
| 7.5. Catálogo de pruebas de los laboratorios clínicos. |
0,0% |
E |
90,9% |
| 7.6. Guía de Gestión de los Servicios de Admisión y Documentación Clínica. |
90,0% |
C |
88,2% |
| 8.1. Porcentaje de historias clínicas con informe de alta definitivo en un periodo menor de 15 días desde el alta. |
83,3% |
B |
90,1% |
| 8.2. Porcentaje de historias clínicas con informe de alta definitivo disponible en el Servicio de Archivo a los dos meses de producida el alta. |
91,7% |
A |
96,1% |
| 8.3. Porcentaje de historias clínicas de pacientes fallecidos con informe de alta definitivo disponible a los dos meses de producido el exitus. |
68,0% |
D |
71,4% |
| 8.4. Porcentaje de informes de alta definitivos que cumplen el 100% de los criterios establecidos por el hospital. |
75,0% |
C |
75,6% |
| 9. Porcentaje de servicios que reciben puntualmente el informe sobre contabilidad analítica. |
No Evalua. |
SÍ |
87,8% |
| 10.1. ¿El hospital ha realizado la memoria del Plan de Calidad del año 2001? |
SÍ |
SÍ |
80,0% |
| 10.2. Número de publicaciones/comunicaciones a revistas o congresos de Calidad Asistencial (por ejemplo, Revista Española de Calidad Asistencial y Congreso de la SECA, o revistas/congresos internacionales). |
3 |
3 |
1,0 |
| 11. Número de reuniones anuales en las comisiones clínicas obligatorias (Real Decreto 521/87). |
61 |
6 |
46,9 |
| 12. Número de componentes de la Unidad de Calidad. |
2 |
|
1,9 |
| 13.1. ¿Existe Comisión de Adquisiciones? |
SÍ |
SÍ |
81,8% |
| 13.2. Número de reuniones anuales de la Comisión de Adquisiciones. |
52 |
40 |
23,9 |
| Objetivos de satisfacción del cliente interno |
| 14.1. Número de cursos impartidos dentro del programa de formación continuada sobre calidad asistencial. |
1 |
1 |
0,9 |
| 14.2. Número de profesionales que asistieron a los cursos de calidad. |
24 |
|
24,3 |
| 15.1. Existe señalización en las entradas del hospital de la prohibición de fumar en centros sanitarios, salvo en zonas permitidas. |
SÍ |
SÍ |
100,0% |
| 15.2. Se han habilitado áreas específicas donde se permita fumar, diferenciando los destinados a pacientes y familiares, de los del personal sanitario. |
NO |
NO |
72,7% |
| 15.3. Se han llevado a cabo otras acciones complementarias para la prevención del tabaquismo. |
SÍ |
SÍ |
100,0% |
| 16. ¿El hospital dispone de un programa de acogida al nuevo trabajador? |
SÍ |
SÍ |
60,0% |
| 17. ¿El hospital dispone de un plan de comunicación interna? |
NO |
SÍ |
70,0% |
| Objetivos socio-sanitarios |
| 18. ¿Se realiza una evaluación periódica de seguimiento de los programas de colaboración con ONGs? |
NO |
NO |
50,0% |
| 19. Porcentaje de pacientes en riesgo social que son entrevistados por la unidad de seguimiento. |
100,0% |
|
91,3% |
|
Resultado |
Evalúa
(SÍ / NO) |
Media SESCAM |
| Monitorización de indicadores |
| 2.1. Tasa de retorno a urgencias a las 72 horas. |
3,99% |
SÍ |
5,30% |
| 2.2. Sistema de vigilancia de las úlceras por presión. |
3,38% |
SÍ |
4,80% |
| 2.3. Tasa de prevalencia de la infección nosocomial. |
4,50% |
SÍ |
5,82% |
| 2.4. Tasa de prevalencia de la infección de herida quirúrgica. |
7,58% |
SÍ |
4,60% |
| 2.5. Tasa de prevalencia de la infección urinaria en pacientes sondados. |
5,00% |
SÍ |
6,69% |
| 2.6. Incidencia acumulada de infección de herida quirúrgica en procedimiento/s quirúrgico/s. |
5,88% |
SÍ |
|
| 2.7. Densidad de incidencia de infección respiratoria asociada a ventilación mecánica (UCI). |
36 0 / 00 |
SÍ |
31,9 |
| 2.8. Porcentaje de estancias no adecuadas (AEP) en un proceso frecuente con estancia superior a la media. |
13,04% |
SÍ |
38,6% |
| 2.9. Porcentaje de suspensiones quirúrgicas. |
6,05% |
SÍ |
5,9% |
| 2.10a. Porcentaje de suspensión de consultas externas. |
4,34% |
SÍ |
10,5% |
| 2.10b. Porcentaje de reprogramación de consultas externas. |
11,82% |
SÍ |
7,3% |
| 2.11a. Porcentaje de pacientes que permanecen más de 3 horas en Urgencias. |
32,67% |
SÍ |
31,4% |
| 2.11b. Porcentaje de pacientes que permanecen más de 6 horas en Urgencias. |
12,67% |
SÍ |
13,7% |
| 2.12. Porcentaje de pacientes menores de 60 años ASA 1 a quienes se realiza RX de tórax en el est.preop. |
33,33% |
SÍ |
61,4% |
| 2.13. Adecuación de la utilización de vías venosas en urgencias. |
82,86% |
SÍ |
79,1% |
| 2.14. Número de sesiones generales del hospital y media de asistentes. |
19 |
SÍ |
18,5 |
| 2.15. Número total de principios activos que conforman la Guía Farmacoterapéutica. |
N Evalua |
SÍ |
460,5 |
| 2.16. Porcentaje de prescripciones a través de receta de principios activos incluido en la guía. |
50,25% |
SÍ |
50,3% |
AÑO 2003
| |
RESULTADO |
NIVEL PACTADO |
MEDIA SESCAM |
| Estándares de la Organización |
|
| Estándares de calidad percibida y derechos de los pacientes |
|
| Estándar 1. Las mujeres que dan a luz en el hospital tienen la posibilidad de estar acompañadas durante el proceso de dilatación y parto. |
1 |
1 |
1 - 2 |
| Estándar 2. El hospital dispone de un plan de acogida a los pacientes. |
1 |
1 |
1 - 2 |
| Estándar 3. El hospital facilita el acompañamiento padres-hijos durante la hospitalización. |
1 |
1 |
1 - 2 |
| Estándar 4. El hospital gestiona correctamente las reclamaciones de los pacientes y familiares. |
1 |
1 |
1 - 2 |
| Estándar 5. El hospital realiza correctamente el proceso de consentimiento informado. |
2 |
2 |
1 - 2 |
| Estándares de calidad científico-técnica |
| Estándar 6. El hospital tiene un sistema de vigilancia y control de la infección nosocomial. |
1 |
1 |
1 - 2 |
| Estándar 7. El hospital tiene implantado un protocolo del sondaje y cuidados de enfermería en el paciente sondado. |
1 |
1 |
1 - 2 |
| Estándar 8. Se realiza correctamente el proceso de donación y trasplante de órganos. |
1 |
1 |
1 - 2 |
| Estándares de liderazgo y cultura de la calidad |
| Estándar 9. Liderazgo de la Gerencia del hospital en la implantación del Plan de Calidad. |
1 |
1 |
1 - 2 |
| |
RESULTADO |
NIVEL PACTADO |
MEDIA SESCAM |
| Objetivos comunes |
|
| Objetivos de calidad percibida y derechos de los pacientes |
| 1.1. Porcentaje de servicios que precisan informar, que tienen un plan documentado de información a pacientes y familiares de acuerdo a las líneas de la Guía Hospitalaria de Información a pacientes y familiares. |
95,2% |
A |
75,7% |
| 1.2. ¿Se ha elaborado la nueva Guía de información al Usuario? |
NO |
SÍ |
SÍ |
| 2.1a ¿Utiliza el hospital algún tipo de encuesta de satisfacción del usuario? |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 2.1b ¿Se utilizan los resultados de la encuesta para adoptar medidas de mejora? |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 2.2 Porcentaje de pacientes a los que se facilitan las recetas del tratamiento que les ha sido prescrito por primera vez al alta y en Consultas Externas (exceptuando urgencias) |
37,9% |
A |
78,8% |
| Objetivos de calidad científico-técnica |
| 3.1.Número de guías de práctica clínica implantadas y evaluadas en el hospital. |
10 |
10 |
61,6 |
| 3.2. Número de protocolos de enfermería desarrollados, implantados y evaluados en el hospital. |
20 |
20 |
19,6 |
| 3.3. Número de vías clínicas/gestión de procesos implantados y evaluados en el hospital. |
3 |
3 |
3,4 |
| 3.4.Número de protocolos/guías de actuación documentados, implantados y evaluados por servicios no asistenciales en el hospital. |
14 |
14 |
10,1 |
| 4.1a. Porcentaje de pacientes a los que se les ha realizado una RM, de acuerdo a los criterios del protocolo. |
95,2% |
B |
79,9% |
| 4.1b. Porcentaje de pacientes a los que se les ha realizado un TC, de acuerdo a los criterios clínicos del protocolo. |
64,9% |
B |
81,6% |
| 5.1. ¿El hospital ha realizado estudios sobre la incidencia de caídas en pacientes hospitalizados? |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 5.2. ¿El hospital ha implantado acciones de mejora en relación a los sucesos adversos producidos por los medicamentos? |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 6.1. ¿El hospital dispone de una Guía Farmacoterapéutica adaptada a la actividad asistencial de todas las áreas del hospital, de obligada difusión y actualización periódica? |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 6.2. ¿Dispone el hospital de un Protocolo de Equivalentes Terapéuticos para la utilización en el momento de la prescripción? |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| Objetivos de gestión clínica |
| 7. Grado de adhesion a las siguientes guías: |
| 7.1. Guía para la gestión de la lista de espera. Documentación normalizada al paciente sobre inclusión en LEQ. |
100% |
A |
92,7% |
| 7.2. Guía de gestión de consultas externas en Atención Especializada. |
80% |
C |
79,5% |
| 7.3. Guía para la evaluación y mejora de los servicios de Farmacia Hospitalaria. |
66% |
C |
|
| 7.4.Guía de cuidados enfermeros (Úlceras por presión). |
100% |
A |
97,7% |
| 7.5. Catálogo de pruebas de los laboratorios clínicos. |
100% |
B |
95,0% |
| 7.6. Guía de gestión de los servicios de Admisión y Documentación Clínica. |
100% |
A |
92,4% |
| 8.1. Porcentaje de historias clínicas con informe de alta en el mismo día de alta del paciente. |
71,6% |
C |
84,0% |
| 8.2a. Porcentaje de informes de alta definitivos que cumplen el 100% de los criterios establecidos por el hospital. |
70,2% |
B |
73,5% |
| 8.2b. ¿Dispone el hospital de un modelo normalizado de informe de alta hospitalaria? |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 8.3. ¿Cuenta el hospital con un modelo de historia clínica normalizado y en soporte electrónico? |
NO |
NO |
NO |
| 9.1. ¿El hospital ha realizado la memoria del Plan de Calidad del año 2002? |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 9.2. Número de publicaciones/comunicaciones a revistas o congresos de Calidad Asistencial. |
2 |
2 |
2,1 |
| 10a. Número de reuniones anuales de las comisiones clínicas obligatorias (Real Decreto 521/87) |
50 |
60 |
39,5 |
| 10a. Número de reuniones anuales de los grupos de mejora. |
80 |
4 |
23,1 |
| 11. Número de componentes de la Unidad de Calidad. |
2 |
2 |
2,3 |
| Objetivos de satisfacción del cliente interno |
| 12.1. Número de cursos impartidos dentro del programa de formación continuada sobre calidad asistencial. |
1 |
1 |
1,4 |
| 12.2. Número de profesionales que asistieron a los cursos impartidos dentro del programa de formación. continuada sobre calidad asistencial. |
19 |
|
35 |
| 12.3. Número de servicios que han puesto en marcha algun ciclo de mejora de la calidad asistencial. |
5 |
|
2,7 |
| 13.1. Señalización adecuada de prohibición de fumar. |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 13.2.Habilitación de áreas para fumadores. |
SÍ |
|
SÍ |
| 13.3.Otras acciones complementarias para la prevención del tabaquismo. |
SÍ |
|
|
| 14. ¿El hospital dispone de un programa de acogida al nuevo trabajador? |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 15. ¿El hospital dispone de un plan de comunicación interna? |
NO |
NO |
SÍ |
| Objetivos socio-sanitarios |
| 16. Porcentaje de pacientes en riesgo social detectados que son entrevistados por la unidad de seguimiento. |
100% |
A |
95,4% |
| 17. Número de ONGs que colaboran con el Servicio de Trabajo Social durante el ingreso. |
5 |
4 |
4,1 |
|
Resultado |
Evalúa
(SÍ / NO) |
MEDIA
SESCAM |
| MONITORIZACIÓN DE INDICADORES |
| Indicadores obtenidos a partir de estudios específicos en los hospitales |
| 2.1. Tasa de retorno a urgencias a las 72 horas. |
4,8% |
SÍ |
5,46% |
| 2.2. Sistema de vigilancia de las úlceras por presión. |
2,9% |
SÍ |
6,08% |
| 2.3. Tasa de prevalencia de la infección nosocomial. |
6,5% |
SÍ |
6,48% |
| 2.4. Tasa de prevalencia de la infección de herida quirúrgica. |
7,0% |
SÍ |
4,43% |
| 2.5. Tasa de prevalencia de la infección urinaria en pacientes sondados. |
2,2% |
SÍ |
9,60% |
| 2.7. Densidad de incidencia de infección respiratoria asociada a ventilación mecánica (UCI). |
4,1% |
SÍ |
|
| 2.8. Porcentaje de estancias no adecuadas (AEP) en un proceso frecuente con estancia superior a la media. |
30,6% |
SÍ |
26,93% |
| 2.9. Porcentaje de suspensiones quirúrgicas. |
6,03% |
SÍ |
6,61% |
| 2.10. Porcentaje de suspensión de consultas externas. |
4,54% |
SÍ |
4,84% |
| 2.10. Porcentaje de reprogramación de consultas externas. |
11,03% |
SÍ |
10,14% |
| 2.11. Tiempo de permanencia en los Servicios de Urgencias (más de 3 horas). |
34,61% |
SÍ |
33,38% |
| 2.11. Tiempo de permanencia en los Servicios de Urgencias (más de 6 horas). |
15,93% |
SÍ |
20,17% |
| 2.12. Porcentaje de pacientes ASA 1 a quienes se realiza RX de tórax en el estudio preoperatorio sin estar indicado. |
6% |
SÍ |
46,91% |
| 2.13. Adecuación de la utilización de vías venosas en urgencias. |
80% |
SÍ |
84,87% |
| 2.14. Calidad de investigación y docencia. Número de sesiones generales del hospital. |
30 |
20 |
18,7 |
AÑO 2004
|
RESULTADO |
NIVEL PACTADO |
MEDIA SESCAM |
| 1. Liderazgo |
| 1b.1.1. Liderazgo en calidad por parte del Equipo Directivo. |
1 |
1 |
1 |
| 1b.1.2. Número de reuniones del DG con la Comisión de Calidad. |
2 |
|
|
| 1d.1.1. Existe un Coordinador de Calidad. |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 1d.2.1. Número de componentes de la Unidad de Calidad. |
3 |
2 |
2,5 |
| 2. Política y Estrategia |
| 2c.1.1. Se dispone de Sistema de alerta de pacientes portadores. |
SÍ |
si |
|
| 2c.2.1. Se dispone de Sistema de Vigilancia de la cont. microbiológica. |
SÍ |
si |
|
| 3. Personas |
| 3b.1.1. Número de Cursos de Calidad Asistencial. |
1 |
1 |
2 |
| 3b.1.2. Número de Alumnos asistentes a los cursos. |
18 |
|
|
| 3c.1.1. Existe la Comisión de Calidad. |
SÍ |
SÍ |
|
| 3c.1.2. Número de reuniones de la Comisión de Calidad durante el año. |
2 |
6 |
3,7 |
| 3c.2.1. Media de reuniones anuales de las Comisiones Clínicas. |
4,66 |
5 |
4,8 |
| 3c.2.2. Media de reuniones anuales de los Grupos de Mejora. |
4,66 |
|
|
| 3d.1.1. Se ha establecido un Plan de Comunicación Interna. |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 3e.1.1. Existe un Plan de Recepción al Nuevo Trabajador. |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 3e.1.2. Porcentaje de n. trabajadores a los que se aplicó el Plan Recep. |
9,51% |
|
|
| 4. Alianzas y Recursos |
| 4d.1.1. Porcentaje de RNM de acuerdo a protocolo. |
93,40% |
70-79% |
88,05 |
| 4d.1.2. Porcentaje de TAC de acuerdo a protocolo. |
91,25% |
90-100% |
92,88 |
| 4e.3.1. El Centro dispone de una Guía de Atención al Usuario. |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 4e.4.1. Porcentaje de Servicios con Plan de Información al paciente. |
95,65% |
90-100% |
|
| 5. Procesos |
| 5a.1.1. Número de Guías de Práctica Clínica en uso. |
4 |
2 |
4,5 |
| 5a.2.1. Pacientes con sondaje vesical de acuerdo al protocolo. |
1 |
1 |
1 |
| 5a.3.1. Número de protocolos de cuidados de enfermería imp. y ev. |
24 |
22 |
15 |
| 5a.4.1. Proceso de donación y trasplante de órganos. |
1 |
1 |
1 |
| 5a.5.1. Número de Protocolos no asistenciales/Guías de actuación. |
16 |
16 |
|
| 5a.6.1. Porcentaje de ZBS con protocolo de actuación junto a AE. |
100% |
|
|
| 5a.7.1. Se ha implantado el Programa de Seguimiento de altas hospitalarias. |
SÍ |
SÍ |
NO |
| 5b.1.1. Se dispone de una Guía Farmacoterapéutica actualizada. |
SÍ |
SÍ |
NO |
| 5b.2.1. Dispone el Hospital de un Protocolo de Eq. Terapéuticos. |
SÍ |
SÍ |
NO |
| 5b.3.1. Nº de vías clínicas/sistemas de gestión de procesos imp. y ev. |
5 |
5 |
4 |
| 5b.3.2. Se ha desarrollado una vía clinica de cardiopatía isquémica. |
NO |
SÍ |
|
| 5b.4.1. Se ha establecido con el Área un Programa de visita al enf. hosp. |
NO |
|
|
| 5b.5.1. Número de Planes de Cuidados Enfermeros. |
3 |
2 |
5 |
| 5d.1.1. Elaboración del Informe Anual de Calidad del Hospital. |
SÍ |
SÍ |
NO |
| 5d.2.1. Número de publicaciones científicas en el ámbito de la calidad. |
3 |
3 |
2 |
| 6. Resultados en los Clientes |
| 6a.1.1. El hospital utiliza algún tipo de encuesta de satisfacción. |
SÍ |
h |
|
| 6a.2.1. El Centro ha dado a conocer la Ley de Autonomía del Pac. |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 6a.3.1. Porcentaje de pacientes con primeras recetas al alta/CE. |
|
|
|
| 6a.4.1. Implantación del Programa de reclamaciones/quejas. |
1 |
1 |
1 |
| 6a.4.2. Implantación del Programa de sugerencias/felicitaciones. |
1 |
SÍ |
|
| 6b.1.1. Acompañamiento durante el parto. |
1 |
1 |
1 |
| 6b.2.1. Aplicación del Plan de Recepción a pacientes. |
1 |
1 |
1 |
| 6b.3.1. Acompañamiento padres-hijos. |
1 |
1 |
1 |
| 6b.4.1. Proceso de consentimiento informado. |
2 |
1 |
2 |
| 6b.5.1. Sistema de vigilancia y control de la infección nosocomial. |
1 |
1 |
0 |
| 7. Resultados en las Personas |
| 7a.1.1. El hospital utiliza alguna encuesta de satisfacción de los prof. |
SÍ |
SÍ |
|
| 7b.1.1. Existe señalización en las entradas de la prohibición de fumar. |
SÍ |
SÍ |
|
| 7b.1.2. Se han llevado a cabo acciones para reducir el tabaquismo. |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 8. Resultados en la Sociedad |
| 8a.1.1. Protocolo detección de factores de riesgo social al ingreso. |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 8a.1.2. Porcentaje de pacientes valorados durante las primeras 48 h. |
100% |
|
|
| 8a.2.1. Número de ONGs que colaboran con el hospital. |
3 |
5 |
4 |
| 8a.2.2. Número de Programas de Cooperación con el Desarrollo. |
2 |
|
|
| 8a.3.1. El hospital tiene implantado un sistema de gestión de residuos. |
SÍ |
SÍ |
|
| 9. Resultados Clave |
| 9b.1.1. Estudio sobre incidencia de caídas. |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 9b.2.1. El hospital ha implantado al menos una medida EAM. |
SÍ |
SÍ |
SÍ |
| 9b.3.1. El Hospital ha implantado brazalete identificativo del paciente. |
SÍ |
SÍ |
|
| 9b.4.1. Porcentaje de informes de alta definitiv. el mismo día del alta. |
80% |
70-79% |
86,33 |
| 9b.5.1. Porcentaje de IA definitivos que cumplen el 100% de criterios. |
44% |
70-79% |
73,9 |
| 9b.5.2. El Hospital dispone de un modelo normalizado de IA. |
SÍ |
|
|
| 9b.7.1. El hospital utiliza el Informe de Enfermería al Alta. |
SÍ |
h |
|
|
RESULTADO |
PACTO |
MEDIA
SESCAM |
| MONITORIZACIÓN DE INDICADORES |
| Ind. AE2.1. Tasa de retorno a urgencias a las 72 horas. |
3,01% |
SÍ |
5,09 |
| Ind. AE2.2. Prevalencia de úlceras por presión. |
3,24% |
SÍ |
5,01 |
| Ind. AE2.3. Tasa de prevalencia de la infección nosocomial. |
6,15% |
SÍ |
6,28 |
| Ind. AE2.4. Tasa de prevalencia de la infección de herida quirúrgica. |
6,45% |
SÍ |
5,94 |
| Ind. AE2.5. Tasa de prevalencia de la infección urinaria en pacientes sondados. |
1,96% |
SÍ |
7,79 |
| Ind. AE2.7. Densidad de incidencia de infección respiratoria asociada a ventilación mecánica (UCI). |
31,9 por mil |
SÍ |
4,61 |
| Ind. AE2.8. Porcentaje de estancias no adecuadas (AEP) en un proceso frecuente con estancia superior a la media. |
10,05% |
SÍ |
19,71 |
| Ind. AE2.9. Porcentaje de suspensiones quirúrgicas. |
6,10% |
SÍ |
5,91 |
| Ind. AE2.10a. Porcentaje de suspensión de consultas externas. |
5,40% |
SÍ |
5 |
| Ind. AE2.10b. Porcentaje de reprogramación de consultas externas. |
16,50% |
SÍ |
10,6 |
| Ind. AE2.11a. Permanencia en los Servicios de Urgencias > 3 h. |
68,99% |
SÍ |
57,9 |
| Ind. AE2.11b. Permanencia en los Servicios de Urgencias > 6 h. |
31,02% |
SÍ |
11,88 |
| Ind. AE2.12. Porcentaje de pacientes ASA I a quienes se realiza RX de tórax en el estudio preoperatorio. |
56,81% |
SÍ |
40,3 |
| Ind. AE2.13. Adecuación de la utilización de vías venosas en urgencias. |
90% |
SÍ |
83,58 |
| Ind. AE2.14. Número de sesiones generales del hospital. |
30 |
h |
18,33 |
|
|
